患者，男， 38岁  。入院前10天受凉后出现吸气后左侧胸痛，伴发热，最高达38.9℃，咳嗽、咳痰，痰为少量白色粘痰，无臭味，有夜间盗汗现象，曾在当地卫生所服用急支糖浆、清热解毒口服液治疗3天无效，体温不退。入院前3天胸痛症状加重,呈持续性,且胸闷，夜间不能平卧，无心悸及夜间陈发性呼吸困难等，患者自发病以来饮食精神好，大小便正常。既往无结核、肝炎等病史，无高血压、糖尿病史，吸烟15年20支/日，饮酒15年3两/日。
     体格检查：T：37.2℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：125/75mmHg，神志清，精神好，自主体位，全身各浅淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，气管右移，左侧胸廓饱满，左侧呼吸动度减低，触觉语颤减弱，叩浊，呼吸音消失，右侧呼吸音粗，无干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧锁骨中线内2cm，左侧心界叩不清，心率108次/分，律整，无杂音，腹软、肝脾未及，双下肢无浮肿。
     实验室检查：血常规：WBC：7.8×109/L，N：69.2%，L：20.5%，Hb：137g/L，Plt：408×109/L，尿便常规正常，ESR：36mm/h，生化全项示：肾、肝功能正常，血旦白、血脂、心肌酶、电解质均正常，血糖正常，PPD试验（+），胸片示：左侧大量胸腔积液，心电图示：窦性心动过速，肺性P波改变。
    入院后行胸穿3次，共抽出3050ml棕红色胸水，胸水常规示：李凡他试验均为阳性，第一次细胞总数：2080个/mm3，WBC：160个/ mm3，单核：90%，多核：10%，第二次比重：1.018，细胞总数：9280个/mm3，WBC：1200个/ mm3，单核：60%，多核：40%，乳酸脱氢酶：281iu/L，总旦白：4.9g/dl，氯化物：100mg/dl，葡萄糖：109mg/dl，第三次示：比重：1.014，细胞总数：15100个/mm3，WBC：1400个/ mm3，单核：80%，多核：20%，胸液找抗酸杆菌2次均阴性，胸液找癌细胞4次均阴性，胸液查癌胚抗原1.10ng/ml，CA19-9 ：0.01u/ml，CA125 ：581u/ml，胸膜活检病理报告示：小块胸膜组织可见干酪样坏死，上皮样细胞及郎罕氏巨细胞，符合结核病变。至此结核性胸膜炎诊断已明确，予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，并转入结核病院继续治疗。

诊断：左侧结核性渗出性胸膜炎

分析：
     本病例急性起病，表现为发热、一侧胸痛，10天后出现胸闷伴咳嗽，并且不能平卧。既往身体健康，无高血压、糖尿病史。患者胸痛的特点为一侧性，随呼吸运动而加重，同时伴有咳嗽，提示胸膜的炎症。胸膜分脏层胸膜和壁层胸膜，当壁层胸膜的神经纤维受炎症刺激时，会出现胸痛，当积液增多时，则表现为胸闷，通常这时的胸痛较前减轻，本例胸痛加重，属于不典型症状。胸腔积液引起的胸闷，常常表现为卧位时加重，并且向健侧卧位时症状更重。结合体检，即气管右移，左侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失，初步考虑系左侧胸腔积液。胸片证实左侧大量胸腔积液，因此诊断胸腔积液无疑。但胸腔积液只是一个临床表现，我们需要进一步探讨引起该患者积液的病因。
      首先，在无禁忌症并且有一定量的胸液前提下，抽出胸液（首次不超过800ml）鉴别是漏出液(transudate)还是渗出液(exudate)，常规检查参考下表：

                      渗出液            漏出液   
外观              清晰或混浊         清晰
凝固性           常自行凝固         不凝固
比重              >1.018             <1.017
Rivalta             阳性                阴性
蛋白定量        >2.5-3.0g%      <2.5-3.0g%
细胞数            >500/mm3      <100/mm3 

      本例患者胸液检查表现为，李凡他（Rivalta）试验阳性，除第一次白细胞数小于500/mm3外，二次白细胞数均高于500/mm3，比重为1.014－1.018，介于渗出液和漏出液之间，旦白定量为4.9g/dl，根据上表，该胸液是渗出液。国外诊断渗出液和漏出液是根据1972年Light提出的标准，即：
               ①胸液LDH＞200IU／L；
               ②胸液LDH／血清LDH＞0.6；
               ③胸液蛋白／血清蛋白＞0.5，
如果满足①＋②和／或③则为渗出液。
     本例患者胸液LDH：281IU/L，>200 IU/L，因此，可以认为是渗出液。近年来有作者观察了其他一些指标在鉴别中的意义，并与传统标准进行了对比。主要有：①Roth提出：血清白蛋白—胸水白蛋白≤1.2g／dl为渗出液，≥1.2g／dl为漏出液，以此为标准，59例胸腔积液患者中有57例得到正确诊断。②Hamm和Valdes的研究认为胸水以胆固醇≥55mg／dl为标准诊断渗出液其特异性为100％，但敏感性达不到100％，其可靠性优于Light标准，但Romero研究了297例胸腔积液患者，认为胸水胆固醇＞55mg／dl作为诊断渗出液的标准其特异性达不到100％，因此他认为，Light标准的可靠性更好。③Meiset提出胸水胆红素／血清胆红素≥0.6具有与Light标准同样的诊断价值。
      明确了渗出液，第二步就是要寻找引起渗出液的病因，表总结了渗出液的主要病因

    渗出液的主要病因：
 
肿瘤：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌。
感染：类肺炎（肺炎、肺脓肿、支扩），结核，真菌，病毒，寄生虫，腹部
脓肿。
非感染性消化道疾病：胰腺炎，食道破裂，腹部手术。
胶原病：SLE，类风湿性关节炎、Wegener's肉芽肿，干燥综合征。
淋巴系统疾病：乳糜胸，黄指甲综合征。
其它：肺栓塞，石棉肺，尿毒症，肺隔离症，放射治疗，Meig's综合征，药物。
  
          
      在临床上，对于一个渗出液的患者，鉴别是良性胸腔积液还是恶性胸腔积液具有重要意义。我们应该从以下几个方面进行考虑：
      胸液细胞学检查。胸液的细胞学检查是发现恶性胸液的最重要的手段之一，研究表明，54～63％的恶性胸液在首次胸液的细胞学检查中得到阳性结果。重复进行胸液细胞学检查可将阳性率提高到77％。胸膜活检可使阳性率再增加7％。检查阴性不能排除诊断，每次抽胸液均应找瘤细胞，即使临床上考虑是结核性胸液，在实验性抗结核治疗的同时，也应找瘤细胞。而对于结核性胸液，细胞学检查就不是一个重要的检查，因为胸液抗酸染色找结核菌阳性率在0～9％，结核菌培养阳性率为13～65％。
      胸液生化检查。胸液腺苷脱氨酶（ADA）在诊断结核性胸液上具有重要意义。Dcana等研究认为胸液ADA＞50u／L，诊断结核性胸液敏感性为94％，特异性为90％。如ADA＜45u／L排除结核性胸液的敏感性和特异性均为100％。余绍珍等人研究了54例结核性胸膜炎和20例恶性胸液患者，认为ADA诊断结核的敏感性为94％，特异性为90％。如同时测定胸液和血清中ADA和溶菌酶（LZM），可使其敏感性和特异性达到100％。癌胚抗原（CEA）检查是诊断恶性胸液的一个重要指标，当胸液中CEA>20ug/L（20ng/ml），胸液/血浆CEA>1，应怀疑恶性胸液，但其特异性和敏感性均有一定的限制，Milosoav分析了171例胸腔积液患者，其中恶性胸液108例，研究表明胸液CEA的特异性达90％，但敏感性低于40％。
      胸膜活检。胸膜恶性肿瘤的检出阳性率为39－75％。结核性胸液可找到结核肉芽肿，阳性率为70－80％，胸膜活检找结核肉芽肿加上结核菌培养阳性率可提高至86％。
      胸部X线及胸部CT检查。恶性胸腔积液中，肺癌约占，检查前一定要注意尽量抽出积液，以免大量的胸液遮盖了肺部的病变
      纤维支气管镜检查。对于胸液伴有咳嗽、咯血或肺内有病变的患者应行纤支镜检查。
     胸腔镜。对未明确诊断或高度怀疑恶性胸腔积液患者的诊断率达93－96％。近年来国内外有用纤支镜进行胸腔检查，操作方便、安全，在直视下可以进行活检、刷检，病因诊断率达95.4%.
    其他。PPD、血沉等检查及有无发热、盗汗、体重下降、浅表淋巴结肿大等可作为诊断参考。此外铁蛋白>1000ug/ml，染色体检查发现非二倍体及明显的染色体异常，胸液量多，增长迅速，均提示恶性胸液。
     本病例找癌细胞4次阴性，CEA=1.10ng/ml，最后胸膜活检病理报告示：小块胸膜组织可见干酪样坏死，上皮样细胞及郎罕氏巨细胞，符合结核病变。
    本病历系年轻男性，起病比较急，伴有发热、血沉增快、一侧大量胸腔积液，胸液是渗出液，单核细胞占90%，胸液中多次找瘤细胞阴性，癌胚抗原不高。这些结果提示该患者是良性胸腔积液，最后经胸膜活检确诊为结核性胸膜炎。
    结核性胸膜炎是引起渗出性胸腔积液的一个常见原因，尽管通常认为是一个慢性疾病，但约1/3的患者有急性的发病过程，于发病后1周内来医院就诊。常见的症状如干咳、胸痛、发热（15%的患者不发热）。积液常位于一侧胸膜腔，中等量。1/3的患者同时合并肺实质有结核病灶，如不进行抗结核治疗，患者常在胸液出现后半年到1年内出现肺内结核病灶。结核性胸液的特点主要有①多为草黄色，透明，但偶可呈淡红或深褐色的血性；②只有10%的患者胸液涂片可找到结核杆菌，25%的患者胸液培养阳性；③细胞中以成熟的淋巴细胞占50%以上（肿瘤也有此特点）；④如间皮细胞>7.5%，强烈不支持结核；⑤胸液总旦白高，如〉5g/dl，支持结核。胸膜活检具有重要意义，约80%的结核性胸液的患者胸膜活检可显示肉芽肿，尽管其他疾病如真菌感染、结节病、类风湿性关节炎引起的胸腔积液也可以产生肉芽肿性胸膜炎，但胸膜检出肉芽肿的患者中95%是结核引起。本病例既是通过胸膜活检找到结核肉芽肿而明确诊断。
      诊断结核性胸膜炎的金指标是胸液或胸膜活检的阳性发现，但当金指标阴性时，一部分病人可进行试验性抗结核治疗。40岁以下的胸腔积液患者当具有结核性胸液的某些特点时，如渗出液，单核细胞为主，同时皮肤结核菌试验阳性时可进行试验性抗结核治疗。但对于一个40岁以上，同时合并存在肺癌好发因素的胸液患者应进行胸腔镜检查，如发现非特异性的胸膜炎，可以排除结核性诊断。
     良性胸腔积液病因中，需要与结核性胸液鉴别的主要有：肺炎、肺栓塞、腹部病变、结缔组织病等。
     并发于肺炎的胸腔积液（Parapneumonic effusions）是由肺炎累及到脏层胸膜所致的胸腔积液。脓胸（empyema thoracis）的发病过程与之相同，两者的鉴别如下：

治疗原则
      休息。患者在胸液未消退时并有发热等毒性症状，应卧床休息，待发热和胸液消退后可起床活动。一般应休息2－3个月再恢复轻工作。
      抗结核药物治疗。治疗原则同肺结核。
      胸腔穿刺抽液。胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除对肺、心脏和胸腔内血管的压迫，改善呼吸困难，更重要的是可防治纤维蛋白沉着和胸膜增厚，避免在日后发生限制性通气功能障碍，此外，抽液后可减轻毒性症状，体温下降。大量胸液者每周抽液2－3次，直至完全吸收，每次抽液量一般不超过1000ml，，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生非心原性肺水肿。
      糖皮质激素治疗。激素可减少纤维蛋白沉着及后遗的胸膜粘连、减轻结核中毒症状，但由于该药的副作用，因此应掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用强的松每日15－30mg，分3次口服，待体温正常、全身毒性症状消失、胸液明显减少吸收时，即应逐渐减量，一般疗程约4－6周，停药速度不宜过快，否则易出现停用激素的反跳现象。也可于每次抽液后胸腔内注入氢化可的松25mg或地塞米松5mg，若已口服激素，则胸腔内不必再注入。
结核性脓胸的治疗。结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，另外，结核渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分也可逐渐发展成脓胸。此时，胸液中白细胞增多，达10000-15000/mm2或更高，以多核细胞为主，做结核菌和普通细菌涂片和培养有助于诊断。治疗方面，除全身应用抗结核药物外，应反复抽脓性胸液、冲洗和局部注射抗结核药。如并发细菌感染，尚须加用抗菌素。