社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
[病原学]
常见的病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等。但不同人群病原体分布不同，在青壮年、无基础疾病的患者，主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体等。60岁以上或有基础疾病，病情较重者，除上述病原体外，尚可有需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌和厌氧菌等。
[诊断标准]
（1） 新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛
（2） 发热
（3） 肺炎实变体征，和（或）闻及湿性啰音
（4） WBC > 10 ×109/ L 或< 4 ×109/L ,伴或不伴核左移
（5） 胸部x线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
以上（1）-（5） 项中任何一款加第（5）项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
[重症肺炎诊断标准]
（1）意识障碍
（2）呼吸频率≥30 次/ min
（3）PaO2 <60mmHg、PaO2/ FiO2 < 300 ,需行机械通气治疗
（4）动脉收缩压<90mmHg
（5）并发脓毒性休克
（6）胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50 %
（7）少尿, 尿量<20ml/ h ,或< 80ml/ 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
[鉴别诊断]
（1） 肺结核。起病较慢，病程较长，病变好发于肺上叶尖后段及下叶背段，病灶不均匀，或有播散病灶，PPD试验常阳性或强阳性，经验性抗感染治疗无效，痰结核菌检查及纤维支气管镜检查有助于鉴别诊断。
（2） 肺癌。患者一般年龄偏大，常无毒血症状，而有刺激性咳嗽，痰中带血等。胸部CT显示块影，有分叶和毛刺。痰脱落细胞检查和纤维支气管镜检查有助予明确诊断。肺炎吸收延缓或同一部位反复肺炎应排除肺癌。
（3） 其他。CAP尚需与肺水肿、肺梗死、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、结缔组织疾病的肺部侵犯如狼疮性肺炎、肺间质纤维化、类风湿疾病、肺尘埃沉着病等鉴别。
[治疗]
CAP的治疗原则以抗感染为主的综合性治疗。确立肺炎诊断的同时，要判断病情的严重性，决定门诊治疗还是住院治疗。
一．对症和支持治疗
止咳、祛痰、止痛、止血，适量补充液体，维持水、电解质和酸碱平衡。注意保暖，保证休息，进食足够营养和易消化的食物。缺氧时给予氧疗。
二．抗感染治疗
初始经验性治疗的抗菌药物选择见下表：
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不同人群 |
常病原体 |
初始经验性治疗的抗菌药物选择 |
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青壮年、无基础疾病患者 |
肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 |
（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星，莫西沙星） |
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老年人或有基础疾病患者 |
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 |
（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克烙等）单用或联合大环内酯类（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类 |
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需入院治疗，但不必收住ICU的患者 |
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、南非氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 |
（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 |
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需人住ICU的重症患者
A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 |
肺炎链球菌、需氨革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 |
（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类 |
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B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 |
A组常见病原体+铜绿假单胞菌 |
（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环内沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 |
初始治疗后48～72h 应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善。凡症状改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍维持原有治疗。如果症状改善显著,胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药,执行序贯治疗。
初始治疗72h 后症状无改善或一度改善复又恶化,视为治疗无效,其原因和处理: ①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。②特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。③出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶) 或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害) 。应进一步检查和确认,进行相应的处理。④非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊。
三．并发症的治疗
严重的CAP有时可发生一些并发症，如胸膜炎、脓胸、中毒性休克，中毒性心肌炎，肺水肿，呼吸衰竭、脑膜炎等。除了给予积极的抗菌治疗和氧疗外，应根据不同的并发症，给予胸腔抽液，抗休克、保护心肺功能，必要时给予机械通气治疗等，并加强护理，有条件者可住人呼吸监护病房。
